最近，在笔者的夜间诊所，有百分之五十到六十的儿童因可能的诺瓦克病毒感染而接受治疗。虽然官方还没有宣布诺如病毒的爆发，但在一线的医生已经隐约感觉到潮水即将到来。

　　那么，诺瓦克病毒感染的特点是什么？我们怎样才能在疫情最严重的时候预防感染？如何护理感染NV的儿童？

　　I. 诺如病毒感染的特点是什么？

　　"我的孩子今天突然无故呕吐，吐了十几次，吃的东西都吐出来了，连胆汁都吐出来了。" 这是诺瓦克病毒感染最常见的投诉。

　　与许多病毒性感染之前有发烧或腹泻不同，大多数儿童的NV感染不会引起发烧，其特点是毫无征兆的突然呕吐，这种情况非常普遍，并伴随着他们吃的一切。

　　与其他疾病的呕吐不同，在NV感染引起的急性胃肠炎中，孩子通常没有精神上的反应，呕吐后还想喝水，喝水后又呕吐，如此反复。

　　一个例子：一个孩子在呕吐后急于喝水，喝了一半的瓶子，但很快又呕吐了。他在几分钟内就喝了一瓶水，然后很快就吐了一地。

　　医生建议孩子在呕吐后等待一段时间再喝水，并建议少量喝水而不是一次喝太多，以减少呕吐。

　　孩子呕吐后继续喝水，不听父母的话。这个孩子的父亲甚至在医生面前打了孩子一巴掌，我把他狠狠地教训了一顿。

　　此外，一些儿童出现恶心、腹痛和腹泻的症状，少数儿童出现发烧和头痛等症状。值得注意的是，这些由NV引起的急性胃肠炎的症状有一些特点。

　　腹痛的特点：孩子经常诉说腹痛，但过一段时间就会自行缓解，如此反复。腹痛通常不至于严重到翻来覆去或不停地哭闹，而且通常可以通过镇静剂来缓解。在发病时，触诊时腹部非常柔软，没有肿块，通常没有明显的腹部压痛或反跳痛，也没有外科疾病的证据。

　　腹泻：腹泻可能是第一个症状，但大多数儿童的腹泻发生在呕吐后几小时或几天。大便通常是水样或稀便，很少伴有粘液或血便。

　　发烧：NV感染与许多病毒感染不同，可以不发烧，容易被医生误认为非感染性疾病。当出现发热时，通常是低到中度，当发热时，通常是一过性的。在任何情况下，发热都不明显，用退烧药很容易退烧。

　　持续时间：由NV引起的急性胃肠炎的持续时间通常很短，通常为1至3天，但在少数情况下可能超过5天。

　　其他症状。少数儿童可能会出现全身无力、肌肉疼痛和头痛，通常发生在较大的儿童身上。

　　粪便检查：通常情况下，白细胞和红细胞都没有升高，表明是非侵入性感染。

　　总之，对于具有上述临床特征的儿童，应考虑诺如病毒感染的可能性。

　　如果我的白细胞/中性粒细胞计数很高，是否需要使用抗生素？

　　在诺如病毒引起的急性胃肠炎中，血细胞计数通常明显升高，中性粒细胞增多，甚至在许多儿童中普遍存在C反应蛋白轻微升高。许多医生认为这是一种 "典型的细菌感染"，许多人因为担心细菌感染而选择使用抗生素。

　　那么，这是否是正确的做法？

　　一般来说，白细胞计数和中性粒细胞计数明显增加是细菌感染的标志，这就是为什么血液检查经常被用作区分病毒和细菌感染的重要检查。在由NV感染引起的急性胃肠炎中，血细胞计数也将显示白细胞和中性粒细胞的明显增加。然而，这些变化可能是由于呕吐的压力导致白细胞的增加，与细菌感染无关。

　　一些研究表明，血液检查在检测细菌或病毒感染方面不够具体和敏感。例如，诺瓦克病毒相关的急性胃肠炎、手足口病和疱疹性咽喉炎都可以出现白细胞和中性粒细胞明显升高。

　　而一位同事曾对我说："血细胞计数这么高，医生不开抗生素就太冒险了，万一是细菌感染。" 这条评论清楚地道出了许多医生的担忧。他们其实并不想滥用抗生素，他们只是害怕未知的情况，担心孩子的安全。作为一名医生，你能做些什么来确保你孩子的安全，同时减少你自己执业的风险？

　　根据上述由NV感染引起的急性胃肠炎的疾病特征，我们完全可以根据临床特征判断是否为诺如病毒感染，然后通过病毒检测确认我们的判断。如果医生还是觉得不放心，可以建议孩子在第二天重复验血，如果没有呕吐的话，就重复前一天的病原体检查。这就避免了抗生素的滥用，并确保了儿童的安全。

　　发生过这样的情况：那些只呕吐或发烧了一天的孩子来到诊所，在血常规检查中发现白细胞/中性粒细胞水平升高，然后说是细菌感染，甚至是细菌和病毒的混合感染。在这种情况下，很明显，他们是被辅助测试牵着鼻子走。

　　我想强调的是，"辅助检查 "是一种 "辅助"，意味着它们是为了支持临床判断，而不是支配临床决定。

　　如果你不确定，请记住，在儿科中最好的治疗方法是告知、观察和随访。

　　三、我需要做X光或超声波检查吗？

　　如前所述，许多诺如病毒感染出现腹痛等症状。这种腹痛有一定的特点，即通常不严重，而且是持续性的，可能会自行消失，只是不久后又会出现，等等。疼痛通常不至于严重到让患者辗转反侧或不停地哭泣，而且大多数人在得到一些安抚后可以得到缓解。

　　检查时，腹部触觉柔软，没有肿块，通常没有明显的腹部压痛或反跳痛，也没有外科疾病的证据。这种表现形式被作者称为 "症状和体征的分离"。

　　有些孩子对疼痛更加敏感或柔弱，可能会哭闹，并出现看似严重的腹痛。如果在这个时候进行腹部X光检查，通常会显示没有明显的异常，我称之为 "临床和影像的分离"。

　　诺如病毒肠炎的临床特征是 "症状与体征分离 "和 "临床与影像分离"。因此，在考虑诺如病毒引起的急性胃肠炎而不合并急腹症时，一般不需要做影像学检查。

　　如果担心有急腹症的风险，需要综合考虑急腹症的不同临床特征来支持决定。例如，肠梗阻，通常有 "痛、吐、胀、闭 "的表现，且疼痛剧烈，难以缓解，有腹部体征，部分患儿可能有血便等特征。

　　第四，如何治疗诺如病毒感染？

　　对NV病毒感染没有特殊的治疗方法，以对症治疗为主，一般不需要使用抗生素，预后良好。脱水是导致死亡的主要原因。在严重的情况下，尤其是幼儿和体弱者，应及时进行静脉注射或口服补液，以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。

　　对于急性感染性腹泻，不管是什么原因，最重要的治疗方法是补液。口服补液是轻度至中度脱水的主要治疗方法，而严重脱水需要静脉补液和住院治疗。

　　许多家长反映，孩子在呕吐后喝水或补液盐后往往会再次呕吐。呕吐后最好等一会儿再喝水，而且要少量喝水而不是一次喝太多，以减少呕吐的频率。如果你处于脱水状态，完全不能喝水，你将需要静脉补液。

　　V. 如何预防诺瓦克病毒感染？

　　首先，有一个例子，一个孩子因为上呼吸道感染去看医生，被开了药，并在家里接受观察。出于 "发烧恐惧症"，父母每天都要反复看医生两到三次。在患病的第三天，感冒有所好转，但孩子感染了诺瓦克病毒，开始呕吐和拉稀。

　　非细菌性感染是住院期间交叉感染的主要原因之一，许多家长因为 "发烧恐惧症 "而不得不反复去医院，这完全没有必要。从这种情况看，没有必要为感冒等自限性疾病反复去医院，在没有其他疾病或病情加重的情况下，增加儿童交叉感染的风险。

　　因此，预防诺瓦克病毒感染包括：。

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　　1.少去人多的地方，小问题建议到社区或诊所就诊，避免交叉感染。

　　2.在疫情发生期间，如果要到人群密集的地方，要戴上口罩，注意手部卫生，不要到处触摸或处理。

　　3.确保你的饮食健康，尽量不要吃生的、未煮熟的食物，在吃之前一定要清洗水果。

　　4.腹泻时，建议不要吃油腻和不易消化的食物，婴儿应照常喝奶，大一点的孩子应吃清淡的食物，避免吃生冷、辛辣和刺激性的食物。

　　5.严格控制疾病经口传播，教育孩子注意饮食卫生，不喝未经煮沸的自来水。对餐具和玩具进行消毒，饭前便后洗手，并避免与患病儿童接触。

　　附录：关于诺如病毒感染的提示

　　1）诺如病毒变异快，环境抵抗力强，感染剂量小，感染后潜伏期短，解毒期长，免疫保护期短，传播途径不同，所以全民普遍易感。

　　2] 孵化期：相对较短，通常为12-48小时。

　　最常见的症状是呕吐，其次是腹泻，可能伴有恶心、腹痛、头痛、发烧、寒战和肌肉疼痛。症状的平均持续时间为2至3天，新生儿或有潜在疾病的儿童恢复得较慢。

　　4）疾病负担：世卫组织估计，全世界每年约有35000人死于诺瓦克病毒感染。一项研究发现，1/5的急性胃肠炎是由诺如病毒感染引起的，在欧洲和美国，超过50%的急性胃肠炎爆发是由诺如病毒引起的。自2012年以来，诺如病毒一直是中国其他传染性腹泻疾病暴发的主要病原体。

　　5.传播方式：人与人之间，通过食物和水。人与人之间的传播可以通过粪口途径或通过间接接触被排泄物污染的环境而发生。在一次疫情中，可能有多种传播途径。例如，因接触食物而导致的点源性爆发往往会在一个机构或社区内导致连续的人与人之间的传播。

　　6.季节性：寒冷的天气有明显的季节性，特别是在秋天和冬天，也被称为 "冬季呕吐"。

　　7.手部卫生：良好的手部卫生是预防诺如病毒感染和控制传播的最重要和有效的措施。正确的洗手应该根据消毒协议的6步洗手技术，使用肥皂和流动的水至少20秒。

　　8 环境消毒：应在学校、托儿所和老人院等社区环境中建立日常清洁和环境消毒制度。化学消毒剂是阻断诺如病毒通过被污染的环境或表面传播的主要方法之一，通常是以氯为基础的消毒剂，可根据产品说明随时使用。

　　参考文献。

　　1.诺瓦克病毒爆发管理和预防的最新指南 MMWR Recomm Rep, 2011, 60: 1-18.

　　Nicolas W. Cortes-Penfield等人，诺如病毒疫苗开发的前景和挑战 Clin Ther.2017 Aug; 39: 1537-1549. 3.

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